වරිපනම් වාර්තාවක් ලබා ගැනීමේ අයදුම් පත්‍රය

ඉල්ලුම්කරුගේ නම -

හැදුනුම්පත් අංකය -

ඉල්ලුම්කරුගේ ලිපිනය -

සහතිකය අවශ්‍ය ස්ථානයේ වරිපනම් අංකය හා පාර -

ඉල්ලුම්කරු හිමිකරු නොවේ නම් හිමිකරුගේ නම -

වරිපනම් වාර්තාව ලබාගන්නා ආකාරය -

කාර්යාලයට පැමිණ තැපැල් මගින්

සහතිකය අවශ්‍ය කාරණය -

ඉහත සඳහන් තොරතුරු නිවැරදි බවට සහතික කරමි.

දිනය

ඉල්ලුම්කරුගේ විද්‍යුත් ලිපිනය