නව වරිපනම් අංක /නව තක්සේරු ලබා ගැනීමේ අයදුම් පත්‍රය

දැනට මෙම සභාවේ වරිපනම් ගෙවන අංක සහ පාර සහ දේපල විස්තර -

කොට්ඨාශය

පාර

අංකය

ඉල්ලුම්කරුගේ නම -

හැදුනුම්පත් අංකය -

ඉල්ලුම්කරුගේ ලිපිනය -

දුරකථන අංකය -

නව අංකයක් / නව තක්සේරුවක් ඉල්ලීමට හේතුව -

දිනය

ඉල්ලුම්කරුගේ විද්‍යුත් ලිපිනය