බදු අයදුම්පත

කාණ්ඩය -

ඉල්ලුම්පත් අංකය -

වර්ගය -

දිනය -

කර්මාන්තයේ නම -

කර්මාන්තයේ වර්ගය හෙවත් ප්‍රකාරය -

යන්ත්‍රානුසාරයෙන් නිෂ්පාදනය කිරීම
කොටස් එකලස් කිරීම
නියම ලෙස මිශ්‍ර කිරීම
නැවත ඇසිරීම
ක්‍රියාවලි

වෙනත් (නම් සඳහන් කරන්න)

ඉල්ලුම්කරුගේ නම -

ඉල්ලුම්කරුගේ ලිපිනය -

දුරකථන අංකය -

කර්මාන්තයේ ස්වභාවය -

කර්මාන්තය පිහිටි ස්ථානය
(පිහිටීම සම්බන්ධව සිතියමක් සහ මාර්ග සලකුණු සහිතව එම ස්ථානයට පැමිණිය හැකි මාර්ගය පැහැදිලි කරන සටහනක් යා කරන්න) -

කර්මාන්ත ලිපිනය -

පළාත් පාලන ආයතනයේ නම -

මෙම පිහිටීම ඇත්තේ අනුමත කාර්මික කලාපයක් (Industrial Zone) තුළ ද? -

ඔව් නැත

මූලික ආයෝජන ප්‍රමාණය(දේශීය හෝ විදේශීය ‍යන වග)

දේශීය විදේශීය

මූලික ආයෝජන ප්‍රමාණය -

නිෂ්පාදන ආරම්භ කරන ලද දිනය -

දිනකට වැඩ මුර සංඛ්‍යාව සහ වේලාවන්-

වැඩමුර සංඛ්‍යාව

වේලාවන්

එක් එක් වැඩ මුරය තුළ සේවය කරන සේවක සංඛ්‍යාව -

කර්මාන්තයේ පිහිටුවීම සහ ක්‍රියාකාරීත්වය සඳහා ප්‍රාදේශීය සභා හෝ රාජ්‍ය ආයතන වලින් ලබාගන්නා ලද අවසරය සම්බන්ධව ලේඛනයක් (කරුණාකර ඡායා පිටපතක් අමුණන්න)-

ලිපියේ නම	දින සිට	දින දක්වා	ලිපිය අමුනන්න

කි.මී. 5 ක් ඇතුළත ප්‍රදේශයේ ඉඩම් භාවිතය - -

නේවාසික
වාණිජ
කෘෂිකාර්මික
හිස් ඉඩම්
ප්‍රසිද්ධ ප්‍රදේශයක්
වගුරු බිම්
ලවණ සහිත වගුරු බිම්
කඩොලාන
ස්වාභාවික වනාන්තර
වෙනත්

කි.මී. 2ක් ඇතුළත දැනට පවතින කර්මාන්ත / ආයතන / කෘෂිකාර්මික බිම් සම්බන්ධව ලේඛනයක් -

ප්‍රතිකර්ම පද්ධතියක් (Treatment Plant) සඳහා ඇති ඉඩ ප්‍රමාණය -

නිෂ්පාදනය කරවන ප්‍රධාන භාණ්ඩවල ලේඛනයක් ප්‍රමාණයන් සහිතව -

අතුරු නිෂ්පාදන ලැයිස්තුව -

ක්‍රියාවලියේ විස්තර

	භාවිතා කරන ක්‍රියාවලි සම්බන්ධව කෙටි විස්තරයක්	භාවිතා කරන අමුද්‍රව්‍ය

භාවිතා කරන ක්‍රියාවලි සම්බන්ධව කෙටි විස්තරයක් (ක්‍රියාවලි රූප සටහන[Process Flow Diagram]) අමුණන්න -

භාවිතා කරත අමු ද්‍රව්‍ය -

	නිශ්පාදන අවස්ථාව	භාවිතා කරන අමුද්‍රව්‍ය ප්‍රමාණය

භාවිතා කරන රසායන ද්‍රව්‍ය -

	රසායන ද්‍රව්‍යයේ නම	වෙළඳ නාමය	දිනකට භාවිතා කරන ප්‍රමාණය	භාවිතා කරන අරමුණ

ඕනෑම හානිකර / විෂ දායක / ගිනි ගන්නා සුළු / පුපුරන සුළු ද්‍රව්‍ය ප්‍රවාහන සහ හැසිරවීම සම්බන්ධව යොදා ඇති පුර්වෝපායයන් -

හානිකර / විෂදායක / ගිනිගන්නා සුළු / පුපුරන ද්‍රව්‍ය සඳහා ගබඩා පහසුකම් -

ගිනි නිවීම සඳහා ප්‍රමාණවත් උපකරණ ඔබ ළඟ තිබේද? -

ඔව් නැත

එසේ නම් එබඳු උපකරණ පිළිබඳ විස්තර -

ජලය-අවශ්‍යතාවය -

	දිනකට	ඝන මීටර
නිෂ්පාදන ක්‍රියාවලිය සඳහා
සිසිල් කිරීම සඳහා
සේදීම සඳහා
ගෘහස්ථ ක්‍රියාවලි සඳහා

ජලය ලබා ගන්නා ප්‍රභවයන් -

පොදු ජලය සැපයුම
භූගත ජලය(ලිං, උල්පත්)
මතුපිට ජලය (ඇල, දොළ, ගංගා)

දිනකට මුදාහරින ජල ප්‍රමාණය - ඝන මීටර් -

මුදා හැරීමේ ක්‍රමය -

විවෘත ඇල මාර්ග
නළ මාර්ග
වසන ලද කානු
වෙනත්

අපවිත්‍ර ජලය මුදාහරින අවසන් ස්ථානය : -

කෘෂිකාර්මික භූමියක්
වගුරු බිමක්
කසළ බස යන කාණුවක්
වැවක්
ගංගාවක්
ඇලක්
ගං මෝයක්
මුහුදට
වෙනත්

මුදාහරින වෙනත් විෂ දායක ද්‍රව්‍ය මොනවාද? (ස්වභාවය සහ සාන්ද්‍රණය සඳහන් කරන්න උදා: අකාබනික සහ කාබනික ද්‍රව්‍ය පලිබෝද නාශක ඇතුලත්ව , කාබනික ක්ලෝරීන් සංයෝග, බැර ලෝහ යනාදිය) -

	ද්‍රව්‍ය	ස්වභාවය	සාන්ද්‍රණය

අපවිත්‍ර ජලය පිරිසිදු කිරීමට භාජනය කරන ක්‍රම : (පිරිසිදු කිරීමේ ක්‍රියාවලිය සම්බන්ධව රූප සටගනක් අඩංගු කළ යුතුයි.) -

පිරිසිදු කිරීමට පෙර සහ පසු අපවිත්‍ර ජලයේ තත්වය වාර්තාගත කිරීමට යොදා ඇති ක්‍රම -

ජලය නවතා භාවිතා කරන්නේ නම් නැතහොත් චක්‍රියකරණයට භාජනය කරන්නේ නම් ඒ සම්බන්ධ විස්තර -

ඝන අපද්‍රව්‍යවල ස්වභාවය සහ වර්ගය -

ඝන අපද්‍රව්‍යවල සම්පුර්ණ ප්‍රමාණය දිනකට කි.ග්‍රෑම් -

ඝන අපද්‍රව්‍ය බැහැර කිරීමේ ක්‍රම මහනගර සභාව මගින් ද/ බිම් පිරවීම් / දහනය / කොම්පෝස්ට් කිරීම / විකිණීම -

මහනගර සභාව මගින්
බිම් පිරවීම්
දහනය
කොම්පෝස්ට් කිරීම
විකිණීම

වායුගෝලයට කිසියම් පිට කිරීමක් ඇත්ද? ඔව්/නැත -

හැකියි නොහැකියි

සිදුවිය හැකි මෝචනයන් -

දුම් කවුළු / චිමිනි සංඛ්‍යාව -

උස -

ඔබේ කර්මාන්තයෙන් දුගද සම්බන්ද ප්‍රශ්න ඇතිවිය හැකිද? -

හැකියි නොහැකියි

ප්‍රභවය (source) -

පාලනය කරන ක්‍රමය -

ඔබේ කර්මාන්තයෙන් ශබ්ද දුෂණයක් ඇති කෙරේ ද? ඔව්/නැත -

ඔව් නැත

ප්‍රභවය -

මැඩපැවැත්වීමට යොදා ඇති ක්‍රම

සම්පුර්ණ බලශක්ති පරිභෝජනය -

කර්මාන්තයේ භාවිතා කරන යන්ත්‍රවල විස්තර සහ ඒවායේ අශ්වබල ප්‍රමාණයන් -

	යන්ත්‍රය	අශ්වබල ප්‍රමාණය

භාවිතා කරන ඉන්ධන වර්ග -

නවතා භාවිතා කල හැකි අපද්‍රව්‍ය තිබේ ද? -

ඔව් නැත

විස්තර -

අනාගතයේ දී කර්මාන්තය විශාල කිරීම ගැන ඔබේ සැලසුම් විස්තර කරන්න. යෝජිත විශාල කිරීමේදී නිෂ්පාදන ක්‍රියාවලිය, අමුද්‍රව්‍ය පාවිච්චිය සහ නිමි භාණ්ඩ වෙනස් කිරීමට බලාපොරොත්තු වෙන්නේදැයි යන වග සඳහන් කරන්න. -

මෙම ඉල්ලුම් පත්‍රයේ මා විසින් සපයන ලද තොරතුරු සත්‍ය හා නිවැරදි බවට මම මෙයින් සහතික කරමි. මෙහි සඳහන් තොරතුරක් ව්‍යාජ හෝ අසත්‍ය බව සොයාගනු ලැබුවහොත්, මගේ ඉල්ලුම් පත්‍රය ප්‍රතික්ෂේප කරන බවත් බලපත්‍රය නිකුත් කර ඇත්නම් එය අවලංගු කරන බවත් මම හොඳින් දනිමි.

දිනය

මවගේ / පියාගේ / භාරකරුගේ විද්‍යුත් ලිපිනය