පාරිසරික ආරක්ෂණ බලපත්‍රය වාර්ෂික අළුත්කිරීම සඳහා වූ ඉල්ලුම් පත්‍රය

පාරිසරික ආරක්ෂණ බලපත්‍රය වාර්ෂික අළුත්කිරීම සඳහා වූ ඉල්ලුම් පත්‍රය

කාණ්ඩය -

ඉල්ලුම්පත් අංකය -

වර්ගය -

දිනය -

කර්මාන්තයේ නම -

කර්මාන්තයේ පිහිටීම -

ඉල්ලුම්කරුගේ නම -

ඉල්ලුම්කරුගේ ලිපිනය -

කලින් තිබු බලපත්‍රයේ අංකය -

නිකුත් කළ දිනය -

අවලංගු වන දිනය -

අන්තිම බලපත්‍රය නිකුත් කිරීමෙන් පසුව, කර්මාන්තය විශාල කිරීම / වෙනස් කිරීම / ඕනෑම වෙනස් කිරීමක් (විස්තර සඳහන් කරන්න) -

නිෂ්පාදන ක්‍රියාවලිය / අමුද්‍රව්‍ය පාවිච්චිය / නිමි භාණ්ඩ, කිසියම් ක්‍රමයකින් වෙනස් කිරීමක් කළේ ද යන්න සඳහන් කරන්න -

වර්ශය තුළ මධ්‍යම පරිසර අධිකාරියට ඉදිරිපත් කරන ලද පාලන වාර්තා සම්බන්ධ විස්තර -

වෙනත් අමතර තොරතුරු -

මෙම ඉල්ලුම් පත්‍රයෙන් මා විසින් සපයන ලද තොරතුරු සත්‍ය හා නිවැරදි බවට මම මෙයින් සහතික වෙමි. මෙහි සඳහන් ඕනෑම තොරතුරක් ව්‍යාජ හෝ අසත්‍ය බව සොයා ගනු ලැබුවහොත්, මගේ ඉල්ලුම් පත්‍රය ප්‍රතික්ෂේප කරන බවත්, බලපත්‍රය නිකුත් කර ඇත්නම් එය අවලංගු කරන බවත්, මම හොඳින් දන්නෙමි.

දිනය

ඉල්ලුම්කරුගේ විද්‍යුත් ලිපිනය