මෘත ශරීරයන් ආදාහනය හා භූමදානය කිරීම සඳහා වූ අයදුම්පත

ඉල්ලුම්කරුගේ නම -

ලිපිනය -

දුරකථන අංකය -

මරණය සිදු වූ අයගේ නම -

වයස -

මරණයට හේතුව -

මෘත ශරීරය තබා ඇති ස්ථානයේ ලිපිනය -

මරණ සහතිකය නිකුත් කළ අයගේ විස්තර -

මරණ සහතිකයේ අංකය-

මරණ සහතිකයේ දිනය -

ග්‍රාම සේවක සහතික විස්තර -

භූමදාන කරනු ලබන දිනය -

ආදාහනය කරන ස්ථානයේ නම (මරණ පරීක්ෂණ වාර්තාවේ සඳහන් පරිදි විය යුතුය)

වේලාව -

ඉල්ලුම්කරුගේ විද්‍යුත් ලිපිනය